| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 5-3-1920 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Bruijlandts |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Joanna Maria |
| 5. | Geslacht: | V |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 2-7-1907 |
| 8. | Geboorteplaats: | Brasschaet (België) |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | St. Jorisstraat 34 (bij Lathouwers) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 5-3-1920 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Brasschaet |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 8-4-1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Brasschaet (België) |